Dodatkowy grosz, organizacja ochrony zdrowia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
współpłacenie
Zasada współpłacenia za świadczenia zdrowotne we Francji
Dodatkowy
grosz
Agnieszka Czupryniak
Mając na uwadze wypowiedzi różnych
uczestników systemu na temat finansowania
świadczeń opieki zdrowotnej i zapoczątkowa-
ną w poprzednich numerach
Menedżera Zdro-
wia
analizę rozwiązań w innych krajach,
a także widząc potrzebę szukania rozwiązań
mogących być inspiracją do ewentualnych
propozycji zmian w polskim systemie,
w niniejszym artykule przedstawiono zasady
organizacji i funkcjonowania ubezpieczeń
zdrowotnych we Francji.
Wybór systemu francuskiego nie jest przypadko-
wy. Zakłada on udział pacjenta w finansowaniu świad-
czeń, oparty jest na istnieniu podstawowego obowiąz-
kowego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
oraz jego instytucji i uzupełniającego dobrowolnego
ubezpieczenia zdrowotnego. Jest więc przykładem
umiejętnego połączenia elementu publicznego i pry-
watnego w służbie pacjentowi i finansom publicznym.
Chroniczny deficyt
Należy jednak pamiętać, że budżet francuskiego
ubezpieczenia zdrowotnego jest od wielu lat deficyto-
wy. Deficyt ten wzrósł z 700 mln euro w 1999 r. do
11,6 mld w 2004 r. Dzięki reformom rozpoczętym
w 2007 r. spadł do 4,6 mld euro, by w 2009 r. wzro-
snąć i wynieść ok. 11,5 mld euro (zakładano 9,4 mld
euro). Wpływ na tę ewolucję deficytu miały – obok
24
menedżer zdrowia
maj 4/2010
współpłacenie
ogólnej koniunktury gospodarczej i dochodów do
budżetu – budowa koszyka świadczeń i produktów
refundowanych, poziom ich refundacji (szczególnie
w przypadku leków), struktura wydatków oraz podję-
te reformy.
Ubezpieczenia obowiązkowe
Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest jed-
nym z podstawowych składników wchodzących
w skład powszechnych ubezpieczeń społecznych we
Francji. Reżim obowiązkowego ubezpieczenia zależy
od statutu zawodowego ubezpieczonego
1
. W niniej-
szej publikacji za punkt wyjścia przyjmuje się ogólny,
obowiązkowy system ubezpieczenia społecznego.
Obejmuje on ryzyko choroby, macierzyństwa, niepeł-
nosprawności i zgonu pracowników najemnych oraz
ubezpieczonych podlegających temu systemowi,
zapewnia kontrolę wydatków na opiekę zdrowotną,
promocje programów profilaktycznych i edukację
w zakresie zdrowia.
Prawo do świadczeń z obowiązkowego ubezpiecze-
nia zdrowotnego warunkuje odprowadzanie składki
w odpowiedniej wysokości bądź liczba przepracowa-
nych godzin w trakcie każdego okresu referencyjnego.
Podstawę wymiaru składki stanowi pełne wynagro-
dzenie. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi
13,85 proc. pensji i składa się z dwóch części: płaconej
przez pracodawcę (13,10 proc. wynagrodzenia) oraz
przez pracownika (0,75 proc. wynagrodzenia).
Do finansowania świadczeń w naturze, z systemu
tego oprócz pracowników mają także prawo emeryci,
osoby mające rentę inwalidzką, bezrobotni na zasiłku,
renciści wskutek wypadku przy pracy, niepełnospraw-
ni co najmniej w 66,66 proc., określone w przepisach
osoby spokrewnione czy związane z ubezpieczonymi,
osoby zamieszkujące w sposób stały i regularny we
Francji, niemające prawa do świadczeń w naturze
finansowanych z odprowadzania składek na obowiąz-
kowe ubezpieczenie zdrowotnego podlegające w zależ-
ności od ich sytuacji materialnej uniwersalnej opiece
zdrowotnej.
Świadczenia z ogólnego obowiązkowego ubezpie-
czenia zdrowotnego są we Francji przyznawane przez
Podstawową Kasę Ubezpieczenia Zdrowotnego (
Cais-
se Primaires d’Assurance Maladie
– CPAM). Ubezpie-
czenie zdrowotne dysponuje siecią 128 CPAM w kra-
ju i czterema kasami generalnymi ubezpieczenia
społecznego (CGSS). Od 1 stycznia 2010 r. liczbę
CPAM zredukowano do 101.
Zasada współfinansowania
System francuski, oparty na zasadzie solidarności
społecznej, gwarantuje dostęp do świadczeń wszyst-
kim obywatelom, jednak w ramach ogólnego obo-
wiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego ubezpiecze-
nie zdrowotne nie finansuje wszystkich kosztów
we Francji doprowadziło do
zmniejszenia nadkonsumpcji
świadczeń i produktów
medycznych, zwłaszcza leków
”
świadczenia. Część ich pozostaje po stronie pacjenta
(art. R322-1 w związku z art. L322-2 francuskiego
kodeksu ubezpieczeń społecznych).
Wśród wydatków ponoszonych przez pacjenta
wyróżnia się:
•
ticket moderateur
(TM) – różnica pomiędzy ustaloną
ceną świadczenia a poziomem jej refundacji przez
obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Nie jest
stosowana wobec osób zakwalifikowanych jako cho-
rzy przewlekle. Wysokość jej zależy od tego, czy
pacjent leczy się w ramach skoordynowanego syste-
mu leczenia (ma lekarza pierwszego kontaktu);
• ryczałt za znaczne świadczenia (
actes lourdes
)
– l8 euro w przypadku, gdy cena świadczenia wyno-
si 91 euro lub jest wyższa. Nie dotyczy ubezpieczo-
nych korzystających ze względu na swoją sytuację
ze 100-procentowej refundacji kosztów świadcze-
nia;
• ryczałt 1 euro za każdą konsultację i świadczenie
realizowane przez lekarza; ale także za badania
radiologiczne i analizy laboratoryjne. Udział pacjen-
ta we współfinansowaniu nie może przekroczyć
4 euro na dobę na rzecz tego samego lekarza czy
laboratorium i ograniczony jest do 50 euro w roku
kalendarzowym;
• franszyzę od czynności wykonywanych przez perso-
nel paramedyczny poza hospitalizacją, leki, trans-
port: 50 eurocentów za każde opakowanie leku
i każdy akt paramedyczny, 2 euro za transport. Jed-
nocześnie wprowadzono górne limity dla franszyzy
– roczne w wysokości 50 euro na osobę, dzienne
2 euro za akt paramedyczny i 4 euro za transport.
Świadczenia w naturze
Decyzja o wpisaniu świadczenia na listę refundowa-
nych z ogólnego obowiązkowego ubezpieczenia zdro-
wotnego należy do Krajowej Unii Kas Ubezpieczenia
Zdrowotnego (
L’Union des Caisses d’Assurance Maladie
– UNCAM) po zasięgnięciu opinii Wysokiej Izby
Zdrowia (
La Haute Autorité de Santé
– HAS) i Krajo-
wej Unii Instytucji Dodatkowego Ubezpieczenia
Zdrowotnego. Minister zdrowia może przeciwstawić
się decyzji UNCAM. Ma on także prawo do podjęcia
decyzji w sprawie zaliczenia określonych świadczeń do
refundowanych ze względu na ochronę zdrowia
publicznego, interes terapeutyczny i diagnostyczny
danego świadczenia.
maj 4/2010
menedżer zdrowia
25
”
Współpłacenie za świadczenia
współpłacenie
Tabela 1. Poziom refundacji kosztów świadczeń i opieki zdrowotnej z ogólnego obowiązkowego ubezpieczenia
zdrowotnego. Bazą refundacji – zakontraktowana cena świadczenia zdrowotnego
Dane na 19.11.2008 r.
Zasada
Region Alsace- Beneficjenci FSV
ogólna
-Moselle
5
i ASPA
6
wynagrodzenia za świadczenia
poziom refundacji
wynagrodzenia praktyków: lekarzy, chirurgów – dentystów, położnych 70 proc.
90 proc.
80 proc.
wynagrodzenia przedstawicieli zawodów paramedycznych:
60 proc.
90 proc.
80 proc.
pielęgniarki, masażyści-kinezjoterapeuci (rehabilitanci),
logopedzi, rehabilitanci wzroku, pedicurzysta-podolog
analizy i badania laboratoryjne
czynności B (czynności biologiczne)
60 proc.
90 proc.
80 proc.
czynności P (czynności anatomii i cytologii patologicznej)
70 proc.
90 proc.
80 proc.
pobranie próbek przez lekarza, chirurga – dentystę, położną
70 proc.
90 proc.
80 proc.
pobranie próbek przez dyrektorów laboratoriów
60 proc.
90 proc.
80 proc.
niemedycznych, przedstawicieli zawodów okołomedycznych,
pracowników laboratoriów niebędących pielęgniarkami
koszty analiz i badań laboratoryjnych w zakresie serologii HIV
100 proc.
100 proc.
100 proc.
i żółtaczki typu C
leki
leki z białą etykietą
7
65 proc.
90 proc.
65 proc.
leki z niebieską etykietą
8
35 proc.
80 proc.
35 proc.
leki z białą przekreśloną etykietą, tj. uznane za niemożliwe
100 proc.
100 proc.
100 proc.
do zastąpienia, o istotnej roli terapeutycznej i szczególnie kosztowne
preparaty recepturowe (
Préparations magistrales
– PMR)
65 proc.
90 proc.
80 proc.
preparaty recepturowe na bazie składników gotowych refundowanych 35 proc.
80 proc.
80 proc.
w wysokości 35 proc. (PM4)
preparaty recepturowe homeopatyczne (PMH)
35 proc.
80 proc.
80 proc.
inne koszty medyczne
sprzęt optyczny
65 proc.
90 proc.
80 proc.
protezy słuchowe
65 proc.
90 proc.
80 proc.
opatrunki, dodatki, małe aparaty
65 proc.
90 proc.
80 proc.
sprzęt ortopedyczny
65 proc.
90 proc.
80 proc.
duży sprzęt (orteza, proteza, pojazd dla osoby niepełnosprawnej ruchowo) 100 proc.
100 proc.
100 proc.
produkty pochodzenia ludzkiego (krew, mleko, sperma)
100 proc.
100 proc.
100 proc.
koszty transportu sanitarnego
65 proc.
100 proc.
100 proc.
kuracja uzdrowiskowa indywidualna
honoraria za usługi świadczone przez lekarzy i przedstawicieli zawodów 70 proc.
90 proc.
80 proc.
okołomedycznych
koszty hydroterapii
65 proc.
90 proc.
80 proc.
koszty zakwaterowania i transportu
65 proc.
65 proc.
80 proc.
kuracja uzdrowiskowa wraz z hospitalizacją
80 proc.
100 proc.
100 proc.
hospitalizacja
(w szpitalu publicznym lub prywatnej klinice, która ma zakontraktowane świadczenia)
koszty hospitalizacji
80 proc.
100 proc.
100 proc.
przewiezienie pacjenta z jednego szpitala do innego, z wyłączeniem 100 proc.
100 proc.
100 proc.
transportu do domów opieki starczej i rekonwalescji
taux-de-remboursement.php
26
menedżer zdrowia
maj 4/2010
współpłacenie
Z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego finan-
sowane są świadczenia znajdujące się na liście świadczeń
przewidzianej w art. L165-1 francuskiego kodeksu zdro-
wia publicznego (
Liste des actes et des prestations
– od
2004 r.). W skład listy wchodzą świadczenia wskazane
we Wspólnej Klasyfikacji Aktów Medycznych (
Classifi-
cation Commune des Actes Médicaux
– CCAM
2
), określone
poprzez procedury i techniki w ich ramach stosowane
oraz ich ceny będące podstawą refundacji z obowiązko-
wego ubezpieczenia zdrowotnego; świadczenia klinik
medycznych, świadczenia chirurgów dentystów, położ-
nych i zawodów paramedycznych wskazane w Ogólnej
Nomenklaturze Aktów Zawodowych (
Nomenclature
Generale des Actes Professionnesls
– NGAP
3
), określone
poprzez procedury i techniki w ich ramach stosowane,
oraz ich ceny, będące podstawą do refundacji z obowiąz-
kowego ubezpieczenia zdrowotnego. Produkty i mate-
riały oraz ich ceny będące podstawą do refundacji z obo-
wiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wskazane
natomiast zostały na liście produktów i świadczeń (
Liste
des prestations et produits
– LPP
4
). Dotyczą one produktów
i materiałów wykorzystywanych w świadczeniach utrzy-
mywania przy życiu (
traitements et matériels d’aide à la vie
),
środków dietetycznych, artykułów opatrunkowych,
ortez i protez zewnętrznych, implantów i pojazdów dla
osób niepełnosprawnych fizycznie.
Negocjacje
Wysokości stawek kontraktowanych za poszcze-
gólne świadczenia i opiekę zdrowotną określane są
w trakcie negocjacji instytucji publicznych ubezpie-
czenia zdrowotnego głównie z przedstawicielami leka-
rzy i ich związkami zawodowymi. Ustalenia mają
odzwierciedlenie w podpisywanym przez strony poro-
zumieniu. Stawki stosowane przez lekarzy i kwota
będąca bazą refundacji przez ogólne obowiązkowe
ubezpieczenie zdrowotne zależą od specjalizacji leka-
rza (ogólny czy specjalista) i sektora działalności (sek-
tor 1 bądź 2, czy też 3).
9
Pacjent znajduje się poza skoordynowanym syste-
mem leczenia, jeżeli nie wybrał lekarza pierwszego
kontaktu, lub jeżeli konsultuje się u lekarzy bezpo-
średnio, bez wcześniejszego uzyskania skierowania od
lekarza pierwszego kontaktu, jeżeli do danego typu
lekarza jest ono wymagane.
Refundacja wydatków na świadczenie i opiekę
zdrowotną przez obowiązkowe ubezpieczenie zdro-
wotne wynosi średnio 77 proc. Z pozostałych po stro-
nie pacjenta 23 proc., stanowiących część nierefundo-
waną z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego,
średnio 13 proc. jest finansowane z uzupełniającego
ubezpieczenia zdrowotnego pacjentów, którzy je
mają, pozostałe ok. 9 proc. z kieszeni pacjenta.
Finansowanie świadczeń zdrowotnych bezpośrednio
z kieszeni ubezpieczonych zmniejszyło się w latach
1995–2005. Związane to było w znacznym stopniu ze
zwiększaniem refundacji świadczeń przez uzupełniające
dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne ubezpieczonych,
którzy je wykupili oraz – w mniejszym stopniu – dzięki
wprowadzeniu uzupełniającej uniwersalnej opieki
medycznej dla najuboższych (CMUC). Mimo to od
2005 r. udział gospodarstw domowych w finansowaniu
świadczeń i produktów medycznych ma tendencję wzro-
stową: 9,4 proc. w 2008 r., wobec 9 proc. w 2007 r. czy
8,9 proc. w 2006 r. Mimo wszystko jednak jego poziom
z 2008 r. jest niższy od tego z 1995 r. (9,6 proc.).
Część pozostająca po stronie pacjentów wzrosła
w 2006 r., zasadniczo w związku ze zmniejszeniem
refundacji z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowot-
nego leków oraz z wprowadzeniem systemu opieki
Tabela 2. Refundacja kosztów świadczeń zdrowotnych w ramach skoordynowanego systemu leczenia
Stawki stosowane przez lekarza pierwszego kontaktu (lub osoby go zastępujące
czy innego lekarza poza miejscem zamieszkania) wg stanu na 1.07.2007 r.
Lekarz
Stawka
refundacji
Baza
refundacji obowiązkowe
ZWROT przez
po stronie
ubezpieczenie
pacjenta
zdrowotne
ogólny sektor 1
22 euro
22 euro
70 proc.
14,40 euro
7,60 euro
ogólny sektor 2
dowolna
22 euro
70 proc.
14,40 euro
> 7,60 euro
specjalista sektor 1
25 euro
25 euro
70 proc.
16,50 euro
8,50 euro
specjalista sektor 2
dowolna
23 euro
70 proc.
15,10 euro
> 7,9 euro
neurolog sektor 1
psychiatra, neuropsychiatra,
37 euro
37 euro
70 proc.
24,90 euro
12,1 euro
dowolna
34,30 euro
70 proc.
23,01 euro
> 11,90 euro
neurolog sektor 2
Materiał źródłowy: www.ameli.fr
maj 4/2010
menedżer zdrowia
27
Poziom
Pozostaje
psychiatra, neuropsychiatra,
współpłacenie
Tabela 3. Refundacja kosztów świadczeń zdrowotnych w ramach leczenia z pominięciem skoordynowanego sys-
temu leczenia
Stawki stosowane przez lekarza ogólnego – brak skierowania od lekarza pierwszego kontaktu wg stanu na 31.01.2009 r.
Lekarz
Stawka
refundacji
Baza
refundacji obowiązkowe
ZWROT przez
po stronie
Pozostaje
ubezpieczenie
pacjenta
zdrowotne
ogólny sektor 1
22 euro
22 euro
30 proc.
5,60 euro
16,40 euro
ogólny sektor 2
dowolna
22 euro
30 proc.
5,60 euro
> 16,40 euro
specjalista sektor 1
33 euro maksymalnie
10
25 euro
30 proc.
6,50 euro
ok. 18,50euro
albo 26,50 euro
specjalista sektor 2
dowolna
23 euro
30 proc.
5,90 euro
> 17,10 euro
neurolog sektor 1
49 euro maksymalnie
37 euro
30 proc.
13,82 euro
ok. 23,18euro
albo 35,18 euro
neurolog sektor 2
dowolna
34,30 euro
30 proc.
13,01 euro
> 21,29 euro
kardiolog sektor 1
58 euro maksymalnie 45,73 euro
30 proc.
21,01 euro
ok. 24,72euro
albo 36,99 euro
kardiolog sektor 2
dowolna
45,73 euro
30 proc.
21,01 euro
> 24,72 euro
Materiał źródłowy: www.ameli.fr
skoordynowanej. Tendencję tę pogłębiło wprowadze-
nie w 2008 r. franszyzy na wydatki najbardziej dyna-
miczne (leki, transport chorych, świadczenia przedsta-
wicieli zawodów paramedycznych).
Ubezpieczenia dobrowolne
Uzupełniające, dobrowolne ubezpieczenie zdro-
wotne służy refundacji całości lub części wydatków
poniesionych w związku z opieką zdrowotną, któ-
rych nie zwraca obowiązkowe ubezpieczenie zdro-
wotne. Udział uzupełniających dobrowolnych ubez-
pieczeń zdrowotnych w finansowaniu Konsumpcji
Świadczeń i Produktów Medycznych (KŚPM) ma
tendencję wzrostową. Znajduje to wytłumaczenie
w podwyżkach kosztu doby szpitalnej, jakie wpro-
wadzono w latach 2005–2007 oraz stawek świad-
Tabela 4. Ewolucja finansowania świadczeń i produktów medycznych przez poszczególnych uczestników systemu:
obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, państwo, uzupełniające dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne i gospo-
darstwa domowe
w proc.
1995
2000
2004
2005
2006
2007
2008
obowiązkowe ubezpieczenie 77,1 proc.
77,1 proc.
77,1 proc.
77,0 proc. 76,3 proc.
76,1 proc. 75,5 proc.
zdrowotne *
państwo i CMU-C
1,1 proc.
1,2 proc.
1,4 proc.
1,3 proc.
1,4 proc.
1,4 proc.
1,3 proc.
uzupełniające ubezpieczenie
zdrowotne:
12,2 proc.
12,8 proc.
13,2 proc.
13,2 proc. 13,4 proc.
13,5 proc. 13,7 proc.
towarzystwa ubezpieczeń 7,3 proc.
7,7 proc.
7,6 proc.
7,7 proc.
7,8 proc.
7,7 proc.
7,7 proc.
wzajemnych (mutuelles)**
komercyjne spółki
ubezpieczeniowe**
3,3 proc.
2,7 proc.
3,1 proc.
3,1 proc.
3,2 proc.
3,3 proc.
3,5 proc.
spółki ubezpieczeniowe
non profit 1,6 proc. 2,4 proc. 2,6 proc. 2,5 proc. 2,4 proc. 2,5 proc. 2,5 proc.
Łącznie 100,0 proc. 100,0 proc. 100,0 proc. 100,0 proc. 100,0 proc. 100,0 proc. 100,0 proc.
* W tym deficyt szpitali publicznych, **W tym świadczenia CMU-C wypłacane przez te instytucje.
Materiał źródłowy: Document du travail – Compte nationaux de la Santé. DREES Ministerstwo Pracy, Stosunków Społecznych, Rodziny, Solidarności
i Miasta, Ministerstwo Zdrowia i Sportu, Ministerstwo Budżetu, Finansów Publicznych, Administracji Publicznej i Reformy Państwa; IX 2009; str. 20.
28
menedżer zdrowia
maj 4/2010
Poziom
[ Pobierz całość w formacie PDF ]